Setiap HSE Personel pasti pernah mendengar tentang Teori Domino, dimana teori domino telah membawa dasar untuk mendapatkan hasil investigasi yang cukup akurat pada zamannya dan masih sering digunakan oleh beberapa perusahaan maupun individu untuk mendapatkan hasil investigasi kecelakaan maupun incident yang terjadi dilapangan.
Teori Domino ini diawali oleh Gordon (1949), Haddon (1967) Cause Of Injury
“ Energy Exchange Model”, Frank Bird Jr (1970) Domino Theory , Wigglesworth
(1972), Bird & Loftus (1976), Petersson (1978), Johnson (1980), dan
disempurnakan olen Bird & German (1985) yang dikenal dengan LOSS CAUSATION
MODEL.
Investigasi kecelakaan dilakukan dengan cara yang terbalik dengan arah panah pada gambar. Dimulai
Investigasi kecelakaan dilakukan dengan cara yang terbalik dengan arah panah pada gambar. Dimulai
dengan LOSS – INCIDENT - IMMEDIATE CAUSES – BASIC CAUSES – LACK OF
CONTROL.
LOSS / KERUGIAN :
Loss / Kerugian bias terjadi pada Manusia, Peralatan , Material, Proses Produksi dan Lingkungan. Biasanya di poisi ini terjadi hilangnya nyawa atau rusaknya peralatan atau rusaknya bahan produksi sehingga membuat proses produksi menjadi terhenti dan atau terjadi pencemaran / kerusakan lingkungan.
INCIDENT :
Incident ini terjadi karena adanya kontak dengan sumber energy yang melebihi ambang batas. Beberapa diantaranya :
STRUCK AGAINST : menabrak/bentur benda diam/bergerak
STRUCK BY : terpukul/tertabrak oleh benda bergerak
FALL TO : jatuh dari tempat yang lebih tinggi
FALL ON : jatuh di tempat yang datar
CAUGHT IN : tusuk, jepit, cubit benda runcing
CAUGHT ON : terjepit,tangkap,jebak diantara obyek besar
CAUGHT BETWEEN : terpotong, hancur, remuk
CONTACT WITH : listrik, kimia, radiasi, panas, dingin
OVERSTRESS : terlalu berat, cepat, tinggi, besar
EQUIPMENT FAILURE : kegagalan mesin, peralatanEVIRONMENTAL RELEASE : masalah pencemaran lingkungan
IMMEDIATE CAUSES / Penyebab Langsung :
Merupakan penyebab terjadinya kecelakaan yang dapat dilihat oleh kasat mata, pada level ini Penyebab Langsung hanya memiliki 2 sebab yaitu : Unsafe Act ( Tindakan Tidak Aman ) dan Unsafe Condition ( Kondisi Tidak Aman )
Contoh Tindakan Tidak Aman :
• Operasi tanpa otorisasi
• Gagal memperingatkan
• Gagal mengamankan
• Kecepatan tidak layak
• Membuat alat pengaman tidak berfungsi
• Memakai alat rusak
• Memakai APD tidak layak
• Penempatan tidak layak
• Pengangkatan yang tidak sesuai prosedur
• Posisi tidak aman
• Servis alat yang sedang beroperasi
• Bercanda, main-main, bersenda guru berlebihan
• Mabok alcohol dan obat obatan terlarang
• Gagal mengikuti prosedur
Contoh Kondisi yang Tidak Aman :
• Pelindung/pembatas tidak layak
• APD kurang, kondisi tidak layak
• Peralatan rusak
• Ruang kerja sempit/terbatas
• Sistem peringatan kurang
• Bahaya kebakaran
• Kebersihan kerapian kurang
• Kebisingan
• Terpapar radiasi
• Temperatur extrim
• Penerangan tidak layak
• Ventilasi tidak layak
• Lingkungan tidak aman
BASIC CAUSES / Penyebab Dasar :
Pada kondisi ini faktor penyebab dasar menjadi faktor awal yang tidak terlihat oleh kasat mata namun menjadi dasar terjadinya Penyebab Langsung. Penyebab Dasar terbagi menjadi 2 yaitu : Faktor Pribadi dan Faktor Pekerjaan.
Contoh Faktor Pribadi :
• Kemampuan fisik atau phisiologi tidak layak
• Kemampuan mental tidak layak
• Stress fisik atau phisiologi
• Stress mental
• Kurang pengetahuan
• Kurang keahlian
• Motivasi kerja yang tidak tepat
Contoh Faktor Pekerjaan :
• Pengawasan / kepemimpinan yang kurang
• Engineering yang kurang / salah
• Pengadaan (purchasing) yang kurang / tidak standar
• Maintenance yang kurang
• Standar kerja
• Salah pakai/salah menggunakan
LACK OF CONTROL / Kurangnya Pemantauan :
Kurangnya pemantauan atau pengendalian ini biasanya terpusat pada system, Program yang tidak sesuai, Standar yang tidak sesuai serta ketidak patuhan pada standar sehingga menjadi titik awal terjadinya Penyebab Dasar dan Penyebab Langsung .
Inspeksi yang dilakukan hanya akan membantu menemukan Penyebab Langsung saja, namun apabila Audit Berkala dan Investigasi dilakukan maka akan membantu menemukan Penyebab Dasar bahkan Lemahnya Pemnatauan atau Pengendalian sehingga bisa segera dilakukan perbaikan dan kecelakaan yang sama tidak terulang lagi.
LOSS / KERUGIAN :
Loss / Kerugian bias terjadi pada Manusia, Peralatan , Material, Proses Produksi dan Lingkungan. Biasanya di poisi ini terjadi hilangnya nyawa atau rusaknya peralatan atau rusaknya bahan produksi sehingga membuat proses produksi menjadi terhenti dan atau terjadi pencemaran / kerusakan lingkungan.
INCIDENT :
Incident ini terjadi karena adanya kontak dengan sumber energy yang melebihi ambang batas. Beberapa diantaranya :
STRUCK AGAINST : menabrak/bentur benda diam/bergerak
STRUCK BY : terpukul/tertabrak oleh benda bergerak
FALL TO : jatuh dari tempat yang lebih tinggi
FALL ON : jatuh di tempat yang datar
CAUGHT IN : tusuk, jepit, cubit benda runcing
CAUGHT ON : terjepit,tangkap,jebak diantara obyek besar
CAUGHT BETWEEN : terpotong, hancur, remuk
CONTACT WITH : listrik, kimia, radiasi, panas, dingin
OVERSTRESS : terlalu berat, cepat, tinggi, besar
EQUIPMENT FAILURE : kegagalan mesin, peralatanEVIRONMENTAL RELEASE : masalah pencemaran lingkungan
IMMEDIATE CAUSES / Penyebab Langsung :
Merupakan penyebab terjadinya kecelakaan yang dapat dilihat oleh kasat mata, pada level ini Penyebab Langsung hanya memiliki 2 sebab yaitu : Unsafe Act ( Tindakan Tidak Aman ) dan Unsafe Condition ( Kondisi Tidak Aman )
Contoh Tindakan Tidak Aman :
• Operasi tanpa otorisasi
• Gagal memperingatkan
• Gagal mengamankan
• Kecepatan tidak layak
• Membuat alat pengaman tidak berfungsi
• Memakai alat rusak
• Memakai APD tidak layak
• Penempatan tidak layak
• Pengangkatan yang tidak sesuai prosedur
• Posisi tidak aman
• Servis alat yang sedang beroperasi
• Bercanda, main-main, bersenda guru berlebihan
• Mabok alcohol dan obat obatan terlarang
• Gagal mengikuti prosedur
Contoh Kondisi yang Tidak Aman :
• Pelindung/pembatas tidak layak
• APD kurang, kondisi tidak layak
• Peralatan rusak
• Ruang kerja sempit/terbatas
• Sistem peringatan kurang
• Bahaya kebakaran
• Kebersihan kerapian kurang
• Kebisingan
• Terpapar radiasi
• Temperatur extrim
• Penerangan tidak layak
• Ventilasi tidak layak
• Lingkungan tidak aman
BASIC CAUSES / Penyebab Dasar :
Pada kondisi ini faktor penyebab dasar menjadi faktor awal yang tidak terlihat oleh kasat mata namun menjadi dasar terjadinya Penyebab Langsung. Penyebab Dasar terbagi menjadi 2 yaitu : Faktor Pribadi dan Faktor Pekerjaan.
Contoh Faktor Pribadi :
• Kemampuan fisik atau phisiologi tidak layak
• Kemampuan mental tidak layak
• Stress fisik atau phisiologi
• Stress mental
• Kurang pengetahuan
• Kurang keahlian
• Motivasi kerja yang tidak tepat
Contoh Faktor Pekerjaan :
• Pengawasan / kepemimpinan yang kurang
• Engineering yang kurang / salah
• Pengadaan (purchasing) yang kurang / tidak standar
• Maintenance yang kurang
• Standar kerja
• Salah pakai/salah menggunakan
LACK OF CONTROL / Kurangnya Pemantauan :
Kurangnya pemantauan atau pengendalian ini biasanya terpusat pada system, Program yang tidak sesuai, Standar yang tidak sesuai serta ketidak patuhan pada standar sehingga menjadi titik awal terjadinya Penyebab Dasar dan Penyebab Langsung .
Inspeksi yang dilakukan hanya akan membantu menemukan Penyebab Langsung saja, namun apabila Audit Berkala dan Investigasi dilakukan maka akan membantu menemukan Penyebab Dasar bahkan Lemahnya Pemnatauan atau Pengendalian sehingga bisa segera dilakukan perbaikan dan kecelakaan yang sama tidak terulang lagi.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar